近些年腹腔镜手术技术的进步和器械的改进,目前几乎已经没有腹腔镜无法切除的胆囊了。但是有一些情况的胆囊腹腔镜下操作的难度较大,还是需要比较专业的外科医生。第一种情况是伴有门脉高压的病人,这种病人有肝硬化,门脉高压,其危险因素在于胆总管周围的静脉曲张,如果一有不慎,可能会导致大出血,所以这种病人一般胆囊管切断的位置应该靠近胆囊壶腹部,手术中要注意分清结构。第二种情况是内瘘的病人,一般是反复发作的病人,胆囊会和胆总管、胃、十二指肠、结肠产生内部通道,这种病人在手术中要注意避免损伤相应组织,切除胆囊后胆总管或胃肠道缝合要牢靠。第三种情况是腹腔内严重粘连的病人,这类病人往往有上腹部的手术病史,特别是手术后恢复不好,有过瘘或者感染的病人,要特别当心避免损伤粘连的肠道组织。第四种情况是残余胆囊的病人,一般第一次没有把胆囊壶腹切除都说明当时炎症非常严重,所以这类病人肝面的局部应该非常粘连,要特别当心不要损伤肝十二指肠韧带内的结构。第五种情况是萎缩性胆囊炎的病人,这类病人一般手术难度并不算大,但是常见胆囊三角处疤痕化,局部比较致密,要当心损伤胆总管。第六种情况是急性胆囊炎,当急诊发作的时候,往往局部炎症较重,其实手术难度不大,因为水肿后结构还是比较清晰的。但是有些病人因为长期慢性炎症,局部纤维组织致密,要当心损伤,还有这时胆囊充血,容易失血,所以需要步步为营,慢慢操作。当然还是有极少数的病人通过腹腔镜没有办法切除的,这时还是需要开腹手术的。本文系向阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转。
国人中急性胰腺炎最常见的是胆源性胰腺炎,其病因是胆囊结石掉到胆总管导致。因为这些病人胆囊管都相对增粗,胆囊结石再次脱落到胆管的机会不小,常会引起胰腺炎的再次发作。所以医生都会建议尽快切除胆囊。问题是什么时候切除胆囊比较合适。早期手术的优点是避免胰腺炎再次发作,缺点是这时胰腺水肿可能没有完全消退;晚期手术的优点是患者恢复得比较好,但是却增加了再次发作急性胰腺炎的几率。以往都会建议患者1个月后甚至3个月后手术。但是目前的诊疗常规建议是尽快手术。一般我们会在急性胰腺炎发作2~3周就进行腹腔镜胆囊切除手术。有两个前提,其一必须是轻症急性胰腺炎,其二是临床验血指标都已经正常。我们的经验是此时手术患者很安全,胰腺炎再发作几率减低,总体风险最小,效果最好。本文系向阳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
有些患者胆囊结石很多年,随访中发现胆囊萎缩了,胆囊里没有胆汁,只有结石了。医生此时会建议患者手术切除胆囊。为什么胆囊萎缩要切除胆囊呢?首先,胆囊萎缩的原因是胆囊壁丧失了舒张的功能了,胆管里的胆汁无法进入胆囊内。在胆囊内,结石直接和胆囊黏膜接触,胆囊黏膜周围的环境相当不好,此时便增加了癌变的机会。其次,胆囊萎缩的情况下,胆囊壁形态的检测比较困难,所以胆囊壁增生的早期不能很好的观测。再次,此时的胆囊已经丧失了功能,保留的价值不大。综上,胆囊萎缩时建议将胆囊切除。当然,胆囊萎缩如果不合并胆囊结石,此时会出现胆囊萎缩得很小,这种情况下,可以不考虑手术。
胆结石患者有时会出现这样的状态,反复出现胆绞痛,常常二~四周会发作一次,即使注意避免油腻饮食也难以控制。发作时有的医生会告知:胆囊疼痛发作时不宜手术,要不疼痛至少一个月以上。这会让患者进入困境,手术急诊不适宜做,但是胆痛反复发作却控制不了。这样的患者其实是处于一种危险的状态,因为反复胆绞痛的发作往往提示胆囊内的结石正在从胆囊管内向胆总管排。此时胆囊结石非常容易卡入胆囊管开口,于是产生胆绞痛频发。如果病情是这样的,那么强烈建议尽快手术。一方面胆绞痛对腹腔镜胆囊切除手术难度增加不多,另一方面延迟手术会增加胆囊结石排入胆总管内的几率,导致更严重的后果。所以应该安排近期腹腔镜胆囊切除手术。
门诊中有不少体检B超时发现胆囊息肉的病人,病人常常对胆囊息肉比较担心,担心胆囊息肉癌变。我们应该如何来判断胆囊息肉呢?胆囊息肉分三类:胆固醇结晶、真性息肉、息肉型早期胆囊癌。1、胆固醇结晶最常见,往往是多发的,B超下多为强回声,有些松散的结晶也表现为中回声,一般没有什么不舒服。这个类型对人体没有多少危害,可以随访B超就行。2、真性息肉是胆囊壁上的组织病变,主要有腺瘤、腺肌增生、炎性息肉等,其中当腺瘤、腺肌增生>10mm时具有潜在的癌变可能。3、息肉型早期胆囊癌比较少见,一般增长速度比较快。4、其中胆固醇结晶和炎性息肉在随访中有变小的可能。所以我们一般本着以下的原则来处理:1、胆囊息肉首选B超随访。2、大于10mm的单发息肉建议手术。3、随访过程中增生速度比较快的息肉建议手术。4、多发息肉以及胆固醇结晶危险性很小,即使有大于10mm时,只要生长缓慢仍可以随访。
王老伯,一个月前开始常常出现右上腹痛,医生建议查个B超,B超发现有胆囊结石。于是他做了微创胆囊切除手术。但是手术后右上腹痛并没有消失,他非常不理解。这是什么原因呢?其实右上腹疼痛并不一定是胆囊结石引起的。这种情况即使手术切除了胆囊,解决了胆囊结石问题,疼痛还是存在的。所以,作为胆道外科医生,对于这种病人,在术前我们需要明确病人的腹痛是否由他的胆囊结石引起的。胆囊结石引起的腹痛有三种机制,相应的有三种不同的表现。排除了这三种腹痛的表现,从临床上,医生就会认为这不是胆囊结石引起的腹痛。这时医生需要继续检查,因为病人可能存在其他潜在的疾病。同时也会告诉病人,切除胆囊并不能解决腹痛问题。下面就分别谈一下这三类情况下的腹痛表现。第一种:慢性胆囊炎引起的中上腹疼痛这种疼痛比较轻微,但是最常见。疼痛常常是饭后出现,并不剧烈,病人的感觉就是胃部的隐隐作痛,往往1~2小时左右疼痛会慢慢消失。很多病人常常以为自己的胃病引起的疼痛。部分慢性胆囊炎的病友同时会出现背部右肩胛骨附近的隐痛或者不适感,这种在医学上被称为“牵涉痛”,是神经的一种误传引起的。伴随右肩胛区域隐痛的基本就可以明确是慢性胆囊炎引起的疼痛了。第二种:急性胆囊炎引起的右上腹疼痛胆囊急性发炎时疼痛最典型,很多病友都是这时被诊断出来的。这种疼痛的位置在右上腹,精确的描述在右侧肋弓和腹直肌右缘交汇处,医学上称为“胆囊点”。此时右上腹按压上去会出现疼痛,一个典型的检查方法是医生用拇指按压“胆囊点”,让病人深吸气,当病人深吸气时会突然感到疼痛,这个在医学上叫“墨菲斯征阳性”。急性胆囊炎发作时有些病友也会出现右肩胛骨区域的疼痛,这样的表现就更典型了。第三种:胆囊结石嵌顿引起的胆绞痛这种疼痛常常比较剧烈,虽说是胆囊的绞痛,但是疼痛的位置并不在“胆囊点”的地方,而是在心窝的下方。发生胆绞痛的原因是胆囊结石卡在了胆囊管开口处,胆囊开口的括约肌收缩引起。胆绞痛发作时往往疼痛剧烈,常常会误以为是急性胆囊炎的发作。此时的胆囊实际上并没有发炎,但是如何缓解不了,随后很有可能会出现急性胆囊炎,所以不能掉以轻心,应该到急诊去治疗。这种疼痛一般数小时可以自己缓解的。临床上判断胆囊结石引起的不同疼痛,不仅能够帮助我们认识胆囊的状态,还能帮助判断手术的时机。原则上慢性胆囊炎随时可以准备手术,而急性胆囊炎则需要在发作1个月以后再手术。因为有时胆绞痛和急性胆囊炎的发作是同时的,我们特别要区分胆绞痛和急性胆囊炎引起的疼痛。区分有两个要点,一方面是看疼痛的特点,另一方面是看血常规检查中白细胞是否升高。如果病人发作的仅仅是胆绞痛,那么手术的时间则没有限制,并不需要等待1个月以上。 对于病友来说,明确自己的疼痛是不是胆囊结石引起的?以及是胆囊结石引起的什么类型疼痛?可以帮助自己决定下一步是否需要进一步检查,以及是否要进行胆囊切除手术。